Anorexia nervosa: Određenje

Reč „anoreksija“ je grčkog porekla, a odnosi se na nedostatak apetita, izbegavanje i osećanje gnušanja prema hrani (Pokrajac-Bulian, 2000).

Anoreksiju karakteriše namerni gubitak težine (to je glavni simptom, a ne gubitak apetita, pa se može smatrati da je sam naziv suštinski neprecizan). Osoba izaziva i održava smanjenu težinu. Poremećaj prati poseban psihološki mehanizam, pri kome perzistira strah od debljine i mlitavosti telesnih kontura kao nametnuta ideja kojom anorektične osobe primoravaju sebe na smanjenje težine. Dalji simptomi su: restriktivna dijeta, preterane vežbe, samoizazvana povraćanja, kao i dijareje zbog upotrebe laksativa. Strah od debljine je dominantna ideja, a ekstremna izmršavelost je u kontradikciji sa željom da se lepo izgleda – „distorzija bodi-imidža“.

Anoreksija kao poremećaj navika i kontrole impulsa

Anoreksija se svrstava u poremećaje navika i kontrole impulsa jer se problemi u ponašanju upravo manifestuju u sferi navika (tačnije navika u ishrani) dok je kontrola impulsa takva da se u literaturi naziva „superkontrola“; tj. za razliku od bulimičnih pojedinaca koji imaju slabu kontrolu impulsa, anorektični imaju preteranu kontrolu nad navikom hranjenja koja ponekad može dostići takve razmere da osoba gotovo ništa ne unosi u telo (saobrazno Blekburnovoj tipologiji bulimični bi se mogli svrstavi u podkontrolisane, a anorektični u prekontrolisane).

Kriterijumi za dijagostikovanje anoreksije po DSM -IV (1996):

1. Intenzivan strah od debljine i dobijanja na težini, čak i u slučaju smanjene težine
2. Odbijanje da se održi telesna težina na ili iznad minimalne težine za određen uzrast i visinu (gubitak na težini dovodi do održavanja telesne težine na nivou manjem od 85% od očekivane, ili smanjeno dobijanje na težini tokom rasta dovodi do telesne težine koja je manja od 85% od očekivane)
3. Iskrivljena telesna slika, preterani uticaj oblika i težine tela na samoprocenjivanje, ili poricanje ozbiljnosti aktuelno niske telesne težine
4. Amenoreja ili izostanak najmanje tri uzastopna menstrualna ciklusa.

Tipovi anoreksije

1. Restriktivni tip: sprovodi se dijeta, tj. izgladnjivanje je praćeno često preteranom telesnom aktivnošću, i
2. Prožderavajuće/purgativni tip: sprovodi se dijeta koju prati povremeno prejedanje i izbacivanje hrane iz tela laksativima, diureticima ili povraćanjem.

Početak anoreksije

Početak je najčešće postepen. Mladi počinju da probiraju ili smanjuju količinu hrane, žale se na probavne smetnje, nadimanje i bolove u trbuhu, i otežano kretanje zbog debljine. Izjavljuju da nemaju apetit, da nisu gladni, da im gladovanje ne smeta, da se osećaju dobro i često poriču odbijanje hrane. Neki od njih prikrivanju smetnje apetita, uzimaju redovno obroke pred roditeljima koji to obično uporno zahtevaju, da bi kasnije izazvali povraćanje ili hranu ispljuvavali i bacali kad roditelji to ne gledaju. Želja za hranom može postojati, ali omladinac je ipak ne uzima i postepeno apetit postaje sve manji i manji. U težim slučajevima kalorijska vrednost uzete hrane je veoma mala i roditelji se čude od čega dete živi. Uporedo sa sve manjim uzimanjem hrane javljaju se i upadljivije osećajne promene, kao što su ravnodušnost, depresivnost, povišena plačljivost.

Graham (1977) je opisao da je početak anoreksije često vezan za želju da se omršavi, pošto devojčice smatraju da su „debele“. Međutim, ima mnogo devojčica koje drže dijetu iz estetskih i samoljubivih pobuda, a da nisu anorektične. Osećajni potresi, povrede i psihički sukobi mogu je izazvati, ali su primećene i anoreksije bez vidljivog povoda.

U pitanju je skup simptoma među kojima dominira podmuklo, ali progredijentno mršavljenje, ponekad udruženo sa izrazitom anoreksijom. Amenoreja je rani simptom, a telesno propadanje progredira sve do ekstremne kaheksije. Glavni kriterijum za dijagnozu je smanjenje telesne težine za 15% ispod očekivane telesne težine za taj uzrast, pol i visinu (Marić, 2005). Najčešće se javlja kod emocionalno labilnh devojaka, ali je zapažena i kod muškaraca. Može se javiti i održavati u svim uzrastima, ali je tipično da se javlja u pubertetu i adolescenciji – 80% svih slučajeva oboli na uzrastu od 13-20 godina.

Socijalni kontekst u kome anoreksija nastaje

Dublja istraživanja otkrivaju neprijateljstvo ovakvih osoba prema roditeljima, naročito prema majci, ili rivalstvo sa braćom ili sestrama, osećanje krivice zbog agresivnosti u seksualnim željama i odbijanje seksualne uloge. Anorektična osoba često svoju majku doživljava kao ličnost koja vrši stalnu superkontrolu, oseća kao da gubi svoj lični identitet, te želi da po svaku cenu izbegne da poraste u odraslu osobu sličnu roditeljima, prema kojima je neprijateljski raspoložena.

Sa druge strane, postoji simbolična identifikacija: hrana – to su roditelji, pa se odbacujući hranu, u stvari odbacuju roditelji, majka pretežno. Često se u anamnezi nailazi na anoreksične i druge smetnje u ranom detinjstvu, kao što su: odbacivanje, odvajanje, smrt u porodici, itd. (Rutter, Hersov, 1977). Uočena je i disfunkcionalna porodica kao celina – očevi su često opsesivno-kompulzivni, a majka isuviše kontroliše ponašanje deteta (Marić, 2005).

Psihološki faktori rizika za nastanak anoreksije:

1) Samopoštovanje

Dacey i Kenny (1994) navode da adolescenti sa visokim samopoštovanjem koriste pozitivne načine rešavanja životnih problema. Međutim, porast životnih stresova može rezultirati gubljenjem samopoštovanja. Postoji veća verovatnoća da će mladi niskog samopoštovanja razviti poremećaje kao što su anksioznost, depresija, delinkvencija, poremećaji hranjenja, od mladih sa visokim samopoštovanjem.

Nalaz Tschirharta i Donovana (1994), po kome žene imaju više problema u području samopoštovanja, zato što njihovo samopoštovanje nije internalizovano, već vezano za spoljašnje faktore (kao što je npr. telesni izgled), može poslužiti kao objašnjenje za veću frekventnost poremećaja ishrane kod ženske populacije.

Istraživanja pokazuju da je nisko samopoštovanje povezano sa anoreksičnim ponašanjem (Grant i Fedor, 1986), pokušajima da se poveća ili smanji težina (Rosen, Gross i Vara, 1987), i sa poremećenim navikama hranjenja (Fisher, Schneider, Pegler i Napolitano, 1991). Pokrajac-Bulian (2000) iznosi da će verovatnije osobe negativnijeg samopoštovanja lošije procenjivati svoje telo, obezvređujući ga kao što to čine za svoje sposobnosti i preostale aspekte slike o sebi.

2) Slika o vlastitom telu (telesno samopoimanje)

Telesno samopoimanje determinisano je subjektivnom percepcijom svoga tela (njegovog izgleda i funkcija), internalizovanim emocionalnim iskustvom o telu, internalizacijom reagovanja okoline na telo subjekta, te time kakve je standarde i očekivanja o svome telu osoba izgradila, odnosno kakva je za nju idealna slika tela (Lacković-Grgin, 1994). Istraživanja pokazuju da je nezadovoljstvo vezano za težinu pojedinih delova tela prisutno kod oba pola i da je veliki broj ispitanika nesretan barem zbog jednog aspekta svog izgleda.

Ovo je posebno uočljivo u periodu puberteta, periodu u kome su telesne promene kao posledica razvoja najupadljivije, te je i razumljivo što najveći broj poremećaja ishrane upravo i nastaje u ovom razdoblju.

Osobe sa poremećajima hranjenja pokazuju znake poremećenosti slike o sopstvenom telu kroz sledeća područja: smetnje u percepciji vlastitog tela (imaju nerealnu percepciju vlastitog tela, smatrajući ga preterano krupnim i zaokruženim, debelim ili neproporcionalnih dimenzija), distorzije u stavovoma o vlastitom telu (nezadovoljstvo vlastitim telom odnosi se na obezvređivanje vlastitog izgleda koji se upoređuje sa nekim idealom), odstupanja u ponašanju (izbegavanje situacija u kojima se mora pokazivati vlastito telo – kupališta, restorana, izlazaka, čak intimnih odnosa). Takođe, treba napomenuti da je uticaj mode i standarda lepote ključni faktor za navedena odstupanja u ponašanju, i pre utiče na ponašanje osobe nego na njen izgled.

3) Perfekcionizam

Perfekcionizam se definiše kao tendencija za postizanjem nerealistično visokih ciljeva, praćenih preterano kritičkim samoevaluacijama i strahom od neuspeha. Za kontekst poremećaja i problema u ishrani najznačajniji je način na koji perfekcionisti misle, a to je način u kategorijama „sve ili ništa“ koji ih ograničava da prihvate prosečnost i nesavršenost u poimanju svog fizičkog izgleda (Ashby & Kottman, 1998).

Uzroci i tumačenja

Uzroci anoreksije traže se u:

1. organskim,
2. psihičkim,
3. psihosomatskim i
4. kulturnim činiocima.

Prva tumačenja bila su organicistička, i anoreksija je dovođena u vezu sa kortiko-talamo-hipofizarnim-neurobiološkim ustrojstvom, odnosno sa neurobiološkim promenama u pubertetu, iako veza između anoreksije i puberteta nije uvek dosledna jer se, kako je pomenuto, ovakve smetnje hranjenja javljaju i u mlađem uzrastu (Tadić, 2004). Organicistički usmereni istraživači, zainteresovani isključivo za gubitak telesne težine kao telesni simptom, zanemaruju promene u sklopovima i funkcijama ličnosti i ranim i kasnijim odnosima.

Psihodinamski i psihoanalitički usmereni istraživači kao jedan od ključnih uzroka anoreksije navode izmenjene odnose prema sopstvenom telu. Telo ili njegovi delovi doživljavaju se kao veliki, teški, zakočeni, naduveni, a telesne draži kao neprijatne i uznemiravajuće. U tom slučaju telo je neprihvatljivo, dok je mršavo i lako telo dokaz lepote, moralnosti, pameti, svemoći i hrabrosti. Ovo je povod želje da se telo isprazni od loših ugrožavajućih unutrašnjih sadržaja, i posticaj za uzimanje sredstava za čišćenje, povraćanje i odbijanje hrane i pored želje za njom.

Pored toga, postoji poremećaj draži koje dolaze iz tela. Dokaz za ovo su i nedovoljno opažanje i poricanje zamora i gladi. Odnos prema telu i unošenju hrane je dvojan, što je očigledno iz smenjivanja anoreksije sa preteranim jedenjem i proždrljivošću. Dokaz dvojnosti prema telu ispoljava se i na višoj, simboličkoj ravni kroz dvojne odnose sa objektima – protivrečne misli i osećanja. Razmišljanja se vrte oko telesne težine, izgleda, pravila ishrane, povraćanja, kuvanja i oslobođena su od drugih sadržaja. Ostale predstave i sadržaji su prazni, skučeni, izbrisani, i ova mentalna praznina posledica je mehanizama izbacivanja objekata.

Povišene težnje ka samoljubivosti, samodovoljnosti i samodopadljivosti, kao i iskrivljena shatanja o sebi, podstiču neprekidnu potrebu za proveravanjem sebe i od strane drugih, i postaju izvor neprekidnih osujećivanja, sukoba i kidanja odnosa sa drugima. Težnja za uspostavljanjem stapajućih i nerazdvojnih veza sa majkom je naglašena, zavisnost povišena, a snažna osujećenja koja iz toga proizilaze izvor su agresije, ispoljene kroz pokret i govor, i trajnih sukoba.

Kulturološka tumačenja ističu da je učestalost anoreksije manja među crnačkim stanovništvom Afrike nego među belcima (Tadić, 2000). Verovatno da obeležje i vrsta ranih odnosa između deteta i majke, te način hranjenja crne dece deluju zaštitnički protiv smetnji hranjenja. Primećena je i veća učestalost anoreksije u porodicama višeg ekonomskog i društvenog statusa.

Anoreksija u kontekstu socijalne integracije

Društveni odnosi i zanimanja se obično smanjuju, ili mogu ostati nepromenjeni i dobijati posebna i neobična obeležja. Odnosi sa roditeljima (najčešće majkom) ispunjeni su agesivnošću i neprijateljstvom, iako anorektični dečaci ostaju duže vezani za majku. Neki mladi ostaju dugo delatni, pa sprovode i posebne fizičke vežbe kako bi utrošili suvišnu energiju i kalorije, i na taj način doprineli gubitku težine. Intelektualna uspešnost može biti dobra iako često služi saobražavanju sa zahtevima roditelja ili škole, da zadovolji samoljubivost devojke ili mladića (Tadić, 2000).

Obično, anorektična osoba se razvija u pravcu jednog od 3 stila personalnih karakteristika:

• opesivno-kompulsivni (perfekcionistički),
• histrionički (seksualni konflikti) i
• shizoidni ili shizotipalni (neobična, ekscentrična pravila u vezi sa hranjenjem) (Marić, 2005).

U literaturi se navode i sledeće karakteristike ovih ličnosti: nefleksibilnost, rigidnost, samokontrola, preokupacije telesnim izgledom, tajnovitost, preterana aktivnost.

Medicinske komplikacije uzrokovane anoreksijom

Ako anoreksija počne u pubertetu može da izostane dalji razvoj sekundarnih seksualnih karakteristika (dojke, rast, lanugo dlačice). Teže i dugotrajne anoreksije prate i telesni simptomi: telesno slabljenje do kaheksije; koža je suva, ispucala, perutava, opuštena, bleda i staračka; prokrvljenost udova je slaba, a vrhovi prstiju i nosa su modričasti i plavi; sluzokoža jezika je obložena, usta suva; dlake po telu, glavi i polnim delovima krhke, lomljive i tanke; česta je opstipacija; puls je usporen, a krvni pritisak i temperatura smanjeni; u krvnom serumu su smanjene masti, belančevine i šećer, a holesterol povišen; osetljivost na insulin može biti povišena; bazalni metabolizam je snižen, itd. (Tadić, 2000).
Medicinske komplikacije su: abdominalni bol, leukopenija, metabolički i hormonalni poremećaji. Mogu da se jave edemi, hipotonija, bradikardija, hipotenzija, hipokaliemična alkaloza, te ugrožavanje i samog života (mortalitet se javlja u 5-15% slučajeva)!

Tretman

Psihoterapija, redovno medicinsko praćenje i vođenje prehrane trebalo bi da budu sastavni deo svakog programa lečenja anoreksije. Tretman anoreksije će se razlikovati, u zavisnosti od stadijuma u kojem se prepozna i pacijentove spremnosti na saradnju.

Hospitalizacija je obično nužna, ako je pacijent izgubio više od 25% svoje uobičajene telesne težine. U središtu lečenja se nalazi prvenstveno individualna psihoterapija kako bi se otkrili emocionalni problemi i teškoće međuljudskih odnosa koji se možda nalaze u pozadini bolesti.

Porodična terapija je takođe vrlo važna, ako pacijent živi sa porodicom, a bihejvioristička terapija može pomoći da promeni štetne navike. Osim toga trebalo bi postaviti cilj u obliku tačno određenog raspona težine, a važni su i prehrambena edukacija i medicinsko praćenje. Osim cinkovog sulfata često se propisuju i dodatne količine ostalih hranjivih sastojaka, sredstva za pojačavanje apetita, antidepresivi, kao i sredstva protiv anksioznosti.

Bez tretmana, procenjuje se da se smrtnost kao posledica anoreksije javlja u 20% slučajeva; sa tretmanom se ovaj procenat spušta na 2-3%. Procenjuje se da je u 60% slučajeva moguć potpuni oporavak, dok 20% slučajeva pokazuje fluktuirajući oblik gubljenja težine praćen relapsom. Čak u 20% slučajeva razvija se hroničan oblik s pogoršanjem nakon godina. Najčešći uzrok smrtnosti je samo gladovanje i nizak nivo elektrolita kao njegova posledica, a čak u 50% slučajeva uzrok je samoubistvo.