Etičke dileme psihoterapeuta: Dvojni i višestruki odnosi

Etičke dileme psihoterapeuta: Dvojni i višestruki odnosi

Pored kompetencije i poverljivosti, dvojni, odnosno višestruki odnosi predstavljaju jedno od najvažnijih etičkih pitanja sa kojima se u svom radu susreću psihoterapeuti, pa i psiholozi generalno. Stoga se može reći da je pitanje dvojnih odnosa najdelikatnije etičko pitanje svih „pomažućih profesija“. Neadekvatno uspostavljanje i održavanje jasnih granica profesionalnih odnosa sa klijentima, kao i njihovo prekoračenje ili kršenje, pokreće ozbiljne etičke dileme i nosi visok stepen rizika od sukoba i povreda interesa svih strana uključenih u proces pomaganja. Iz tih razloga, etički kodeksi svih strukovnih udruženja obraćaju naročitu pažnju na tzv. dvojne i višestruke odnose. Kako ovakve situacije neizbežno prati konflikt interesa učesnika u pomažućem procesu, u pitanje je naročito dovedena objektivnost i neutralnost psihologa, pa je posledično kompromitovan i njegov kapacitet da na čisto profesionalan način pruži pomoć svojim klijentima.

Granice profesionalnih odnosa

Granice profesionalnih odnosa se obično određuju kao okvir ili membrana koja omeđuje savetodavno-terapeutsku dijadu i određuje set uloga, pravila i očekivanja za svaku od strana u pomažućem odnosu (Stakić, 2004). Poseban aspekt te regulacije se odnosi na razne vrste ograničenja koja su uvedena da bi se obezbedila profesionalna, efikasna i etična praksa.

Granice sa jedne strane čuvaju profesionalni integritet psihologa, a sa druge štite dobrobit klijenata koji su u podređenom, submisivnom, zavisnom i vulnerabilnom položaju u odnosu na psihologa. Ograničenja u pogledu granica, po kojima se pomažući profesionalni odnos jasno razlikuje od privatnih, prijateljskih odnosa, ili drugih tipova profesionalnih odnosa, vezuju se za sledeće faktore:

  • vremenski okvir (trajanje seanse),
  • mesto unutar koga se taj odnos odvija (savetovanje se odvija preko zakazanih seansi određenog trajanja u za to predviđenom službenom prostoru),
  • fizičke kontakte među učesnicima, itd.

U većini takvih slučajeva ne mešaju se samo različite uloge koje psiholog istovremeno igra, već takođe i lični, privatni i profesionalni interesi psihologa na jednoj, i interesi klijenta (kao klijenta i kao privatnog lica), na drugoj strani.

Budući da granice među ljudima nisu statične, već se vremenom menjaju, praktičarima je izazov da nauče kako će izlaziti na kraj sa promenama granica i kako će uspešno rešavati teškoće uloga koje se preklapaju. Stoga, jedan od načina za hvatanje u koštac sa dvojnim odnosima, uključuje razmišljanje o tome kako se mogu smanjiti postojeći rizici (Corey, 2004).

U skladu sa tim Gutel i Gabard (1993) predlažu distinkciju između prelaženja granice (boundary crossings) – koje upućuje na ponašanja koja nisu tipično povezana sa datim odnosom, i nasilje nad granicama (boundary violations) – koje predstavlja prelaženje granica koje je povređujuće. Nasilje nad granicama uzdrmava fundamentalni princip etičkog kodeksa – prinip „ne čini drugom štetu“, i vodi ka formiranju konflikta interesa. Konflikt interesa dešava se u svakoj situaciji u kojoj potrebe klijenata, učesnika u istraživanju, studenata, i drugih konzumatora postaju subordinirane (podređene) interesima psihologa. Takođe, zadovoljavanje potreba psihologa na račun klijentovih, predstavlja i nasilje nad poverenjem u njihovom odnosu. Pomenuti autori, navode dugačku listu prelaženja granica i nasilja nad granicama u psihoanalitički orijentisanim terapijama:

  • Prelaženje granica koje podrazumeva strukturalne aspekte odnosa između terapeuta i klijenta, kao što su: vreme, mesto i novac;
  • Prelaženje granica u vidu davanja i primanja poklona; značenje i vrednost poklona određuju da li je učinjeno i nasilje nad granicama;
  • Terapeutovo pričanje klijentu o sopstvenoj intimi; takođe, razmena intime i bliskosti sa klijentom može konačno voditi seksualnoj privlačnosti, pa posledično i samom seksualnom činu (Simon, 1991);
  • Neerotski dodir, koji predstavlja vrlo kontroverzan problem vezano za granice u terapijskom odnosu (Kertay & Reviere, 1993). Dok se rukovanje smatra prihvatljivim, tapšanje po ramenu, zagrljaji i druge forme dodirivanja mogu lako biti pogrešno interpretirane i dobiti seksualnu konotaciju. Potrebno je napomenuti da pri ovom klasifikovanju različitih vrsta dodira i njihovim interpretacijama, glavnu ulogu ipak ima teorijska orijentacija terapeuta.

Dvojni i višestruki odnosi

Zarad boljeg razumevanja pitanja dvojnih i višestrukih odnosa u kliničkoj praksi, neophodno je najpre istaći specifičnosti samog psihoterapijskog odnosa.

Psihoterapijski odnos je po mnogo čemu posebna vrsta odnosa koji je:

  • jedinstven (npr. apsolutno prihvatanje) i sličan drugim odnosima (npr. roditelja i deteta, učitelja i učenika, advokata i klijenta, lekara i pacijenta, itd.),
  • balans objektivnog (informisanje, slušanje, razumevanje) i subjektivnog (bliskost, emocionalna razmena, rezonanca, empatija),
  • balans jasnog (strukturiranog i sigurnog) i nejasnog (nedorečenog, onog što stimuliše projekciju, ostavlja prostor za kreaciju, izaziva tremu, daje energiju),
  • paradoksalan: nerealan odnos koji razvija realnost i zavisan odnos koji razvija autonomiju.

Tokom stogodišnjeg razvoja psihoterapije, brojni psihoterapijski pravci su različito naglašavali dve bitne komponente ovog odnosa: moć, koja proizilazi iz hijerarhije uloga (model socijalnog uticaja) i bliskost, koja proizilazi iz saradnje dva ljudska bića na delikatnom zadatku (model radne alijanse). Ovaj složeni odnos, već po svojoj prirodi nudi brojne i raznovrsne mogućnosti kako za upotrebu, tako i za zloupotrebu bliskosti i moći (Srna, 2003). Etički kodeksi, koji imaju za cilj da zaštite i klijente, i terapeute i psihoterapijsku struku, jasno ukazuju na opasnost od pomeranja granica psihoterapijskog odnosa ka socijalnom odnosu.

Dvojni i višestruki odnosi

…nastaju kada psiholog prihvati, ili se nađe uvučen u dve ili više različitih uloga, simultano ili sukcesivno, u odnosu na jednog istog klijenta (Stakić, 2004). Dvojne uloge mogu predstavljati kombinaciju različitih profesionalnih uloga (profesor, supervizor, zaposleni, student, poslovni partner), ali isto tako i ličnih odnosa i uloga (prijatelj, rođak, kum, ljubavnik). Kada ste psiholog nije uvek moguće imati samo jednu ulogu, a nije uvek ni poželjno. Verovatno će u „igri“ biti uvek više uloga, nezavisno od radnog okruženja ili od vrste klijenata kojima se pruža pomoć. Zbog toga je jako važno dobro razmisliti o složenostima višestrukih odnosa, pre nego se zapadne u etički problematične situacije (Corey, 2004).

Situacije koje se smatraju dvojnim ulogama i odnosima obuhvataju sledeće:

  • prihvatanje članova porodice, rođaka, prijatelja i sl. kao klijenata;
  • prihvatanje zaposlenih na savetovanje ili terapiju;
  • zapošljavanje klijenata;
  • prihvatanje studenata ili superviziranih na savetovanje ili terapiju;
  • pozivanje klijenata ili odlazak kod klijenata na privatna slavlja i porodične svečanosti;
  • stupanje u partnerske poslovne odnose sa klijentima;
  • prodaju drugih usluga ili dobara klijentima;
  • traženje usluga od klijenata iz oblasti njihove ekspertize;
  • seksualni odnosi sa klijentima;
  • seksualni odnosi sa bivšim klijentima;
  • prihvatanje kao klijenta bivših seksualnih partnera;
  • iniciranje i prihvatanje usluga ili skupih poklona od klijenata, dodira i zagrljaja;
  • obezbeđivanje posebnih beneficija klijentima (npr. ćaskanje telefonom, deljenje svoje intime sa klijentima,…), itd.

Klasifikacija različitih formi dvojnih i višestrukih odnosa (Sonne, 1994):

Teškoća sa dvojnim ili višestrukim odnosima je ta što su etički kodeksi obično vrlo uopšteni, pa praktičari u svakoj konkretnoj situaciji moraju dobro proceniti postoje li u njoj moguće opasnosti. Etički kodeksi su trenutno više usmereni na mogučnosti štetnog iskorišćavanja, nego na univerzalnu zabranu dvojnih i višestrukih odnosa (Corey, 2004).

Dvojni odnosi takođe, narušavaju osnovni princip autonomije. Kada se desi dvojni odnos, klijent više ne može da zna da li su terapeutove akcije bazirane na njegovoj profesionalnoj proceni, ili se tiču seksa, prijateljstva, novca, i sl. Nadalje, etička prava klijenta na autonomiju i poverenje naročito su kompromitovana kada dvojni odnos zadobije eksploatativan karakter. Npr. terapeut koji je pozajmio svom klijentu novac, može da zadržava klijenta na terapiji dok god mu dug ne bude vraćen.

Etički kodeksi pomažućih profesija jasno stavljaju svojim članovima u obavezu:

  • da budu visoko svesni potencijalnog uticaja koji oni mogu imati na svoje klijente;
  • da izbegnu svaku vrstu zloupotrebe poverenja, zavisnosti i povredljivosti klijenta;
  • da izbegavaju stupanje u takve dvojne ili višestruke odnose sa klijentima koji mogu kompromitovati objektivnost njihovog profesionalnog suđenja ili povećati rizik od nanošenja štete klijentima.

Pritom treba naglasiti da, niti dvojni, niti višestruki odnosi, nisu striktno i unapred zabranjeni. Među višestrukim odnosima ima onih koji su jasno eksploatativni, kod kojih su u riziku od povrede obe strane – i klijent i terapeut. Zbog toga etički kodeksi i zakonski propisi strogo sankcionišu terapeuta za stupanje u emocionalne i seksualne odnose sa aktuelnim, kao i sa bivšim klijentima i njihovim rođacima, u periodu od najmanje dve godine nakon terapije.

Nisu svi višestruki odnosi povredljivi, nemoralni i neprofesionalni. Npr. Odlazak terapeuta na sahranu roditelja svog „malog“ pacijenta, ili slučajan susret sa pacijentom na ulici, u pozorištu ili na na nekoj svečanosti. U takvim situacijama važi preporuka → „pacijent prvi nudi ili prilazi, dakle kontrola je u njegovim rukama“. Zbog svega navedenog, neophodno je postaviti sledeće, a ujedno i ključno pitanje: „Kako razlikovati benigne dvojne odnose od onih koji potencijalno mogu izazvati štetu ili povrede klijenata?“

Etički standardi Američke Psihološke Asocijacije (APA)

Od kada je objavljen prvi psihološki etički kodeks (APA, 1953), kao i u svim njegovim kasnijim verzijama (’59, ’63, ’92), opšti standardi koje je proklamovao uključivali su pored ostalih, zabranu seksualnih ili bilo kakvih drugih napada, zloupotrebu klijenata, pravila o održavanju kompetentnosti (neutralnosti i objektivnosti), kao i očuvanje profesionalnih granica (Nietzel, Bernstein, Milic, 2002).

*Preambula Američke Psihološke Asocijacije (APA) iz 1992. godine

I Načelo – Briga za tuđu dobrobit:

psiholozi moraju biti osetljivi na stvarne ili pripisane razlike u moći koje postoje između njih i klijenata; ni ne smeju eksploatisati, niti zavoditi druge ljude tokom, ili nakon njihovih stručnih odnosa….“

II Načelo – Čestitost:

u meri u kojoj je to izvodivo, psiholozi nastoje zainteresovanim strankama objasniti svoje različite uloge, a trude se i delovati u skladu sa tim ulogama; psiholozi izbegavaju neprilične i potencijalno škodljive dvojne odnose...“

APA takođe objavljuje i to, da najveći broj kršenja etičkih načela uključuje:

  1. seksualnu bliskost između terapeuta i klijenta,
  2. kršenje državnih ili federalnih zakona (npr. lažno naplaćivanje usluga),
  3. kršenje profesionalne tajne.

Neka istraživanja APA-e

Istraživanje koje su obavili Poup i Veter (1992), a u kom je učestvovalo 679 psihologa, članova Američke Psihološke Asocijacije, pokazuje da postoje tri etički posebno zabrinjavajuća područja:

1. čuvanje profesionalne tajne ili poverljivosti razgovora,
2. dvojni ili višestruki odnosi,
3. teškoće sa naplaćivanjem usluga.

Posebno interesantan je nalaz, da je čak 17% incidenata uključivalo teškoće u održavanju profesionalnog odnosa unutar prikladnih granica!

Etički komitet APA-e sve više obraća pažnju na pitanje dvojnih odnosa (1995, 1996.) Iako u ovom periodu mediji prikazuju dvojni odnos između psihologa i klijenta kao nešto što kompromituje efektivnost rada psihologa, i često vodi eksploataciji pacijenta, klijenta ili studenta, istovremeno je uspostavljena takva klima da je normalno za očekivati da psiholog i klijent idu na ručak zajedno, igraju golf, ili prisustvuju različitim socijalnim okupljanjima (Plante, 1999).

Sa druge strane, etički principi nalažu da se ovakve situacije moraju izbegavati od strane psihologa, i to u cilju zadržavanja njihove kompetencije. Zbog ovog nesklada u slici koja je prezentovana, važno je ipak proceniti realno stanje stvari. Tako, jedno istraživanje (Pope, Tabachnick & Keit-Spiegal,1987) otkriva da bi čak 39.9 % psihologa prihvatilo klijentov poziv na druženje, 16% njih bi pozvalo klijente na prisustvovanje socijalnim događajima, a 28.3% bi sprovodilo psihoterapijske usluge svojim prijateljima. Nadalje, autori izveštavaju da čak 25% psihologa edukatora prodaje produkte kao što su npr. kola, svojim studentima.

Studije pokazuju da neki psiholozi čak pokušavaju da dokažu kako je povremeni kontakt sa klijentima van kancelarije, ne samo etički, već i pomažući. Npr. neki psiholozi bi otvoreno prisustvovali na važnim i specifičnim događajima iz pacijentovog života, kao što su sahrana, diplomiranje, venčanje (Borys & Pope, 1989). Drugi se pak zalažu za to da se efektivna profesionalna usluga može ponekad obaviti i u klijentovoj prirodnoj sredini. Npr. psiholog se može naći sa klijentom na aerodromu, kako bi mu pomogao u tretmanu fobije od letenja, ili može otići i kod klijenta kući, ukoliko je klijent fizički onesposobljen.

Učitelji i profesori psiholozi, se takođe povremeno socijalizuju sa njihovim studentima. Štaviše, socijalizacija među njima je posebno poželjno vrednovana i ohrabrivana na fakultetu i u studentskim kampovima. Naravno, seksualna intimnost između univerzitetskih profesora i njihovih studenata ipak predstavlja ozbiljno etičko „nasilje“ (Plante, 1999).

Rizik od štete ili povrede

Situacije koje su bremenite rizikom od povreda se nižu duž kontinuuma na kome je relativno jednostavno razlikovati ekstreme, ali je izuzetno teško doneti etičnu odluku u pojedinim „prelaznim“ situacijama. Kičener i Harding (1990) navode faktore uz pomoć kojih je moguće egzaktnije odrediti stepen rizika:

  • stepen inkopatibilnosti očekivanja od različitih uloga (što je veća inkopatibilnost, protivrečnost u pogledu očekivanja u dvojnom odnosu, to je veća verovatnića da će se takav odnos izroditi u oštar konflikt interesa i izazvati štetu ili povredu; npr. Ako se profesor javlja i u ulozi supruga svoje studentkinje, onda su njena očekivanja od njega kao supruga drastično drugačija u odnosu na njega kao profesora).
  • stepen diskrepancije u odgovornostima i obavezama (što je veći raskorak u pogledu odgovornosti u datom dvojnom odnosu, to je veća verovatnoća od razilaženja u pogledu lojalnosti, a zatim i od gubitka objektivnosti; npr. Ako se psiholog javlja u isto vreme i kao terapeut i kao supervizor, onda on ne može korektno da ispuni obe vrste odgovornosti – da bude nedirektivan i neprosuđujući kao terapeut, i da bude objektivan i precizan u evaluaciji svog superviziranog rada).
  • stepen razlike u moći (što je izraženija razlika u moći između strana u dvojnom odnosu, veća je verovatnoća zloupotrebe položaja i eksploatacije manje moćne strane u dvojnom odnosu; npr. Ako se psiholog nalazi u situaciji da donosi odluke koje su od sudbonosnog značaja za pravni, materijalni, ili psihološki status klijenta, i ukoliko je klijent zauzeo submisivnu, zavisnu poziciju, takva pozicija stavlja klijenta u neravnopravan položaj).

Kompleksna priroda dvojnih uloga i odnosa

1. Teškoće uočavanja dvojnih uloga i odnosa

Dvojne uloge i odnosi se po pravilu ne javljaju izdaleka , glasno i jasno, već se radije razvijaju neosetno i postepeno, tako da se ponekad i sami akteri iznenade kada uvide koliko su upleteni i dokle su „zabrazdili“. Samo je mali broj stvarno problematičnih dvojnih uloga koje su unapred, smišljeno i planski stvarane, dok većina njih ima podužu istoriju i predstavlja rezultat kumulativnog procesa. Činjenicom da su dvostruki i višestruki odnosi veoma složeni i višedimenzionalni, da ih je teško balansirati, zadržati objektivnost, granicu i nivo profesionalne efikasnosti, kao i da njihove posledice nije moguće blagovremeno prepoznati i sprečiti, čini se mudrom preporuka da se takve relacije izbegavaju kad god je to moguće, odnosno da i onda kada se psiholog zatekne u takvom odnosu, učini sve što je moguće da iz takvog odnosa što pre izađe, vodeći naravno računa o interesima klijenta.

2. Kontinuum rizičnosti

Dvojni odnosi i uloge se prostiru od benignih socijalno i profesionalno prihvatljivih situacija, pa sve do ozbiljnih prekršaja koji mogu imati teške posledice po dobrobit klijenta, profesionalni status psihologa, i ugled struke.

Prekoračenje granica, odstupanje od profesionalnim standardima i praksom prihvaćenih granica, koje je učinjeno promišljeno, u interesu dobrobiti dotičnog klijenta i u specifičnim okolnostima, smatra se prihvatljivim.

Prekršaj granica predstavlja ozbiljno kršenje profesionalnim standardima ustanovljenih granica, koje kao posledicu ima nanošenje ozbiljne psihološke povrede ili štete vitalnim interesima klijenta.

3.  Nesaglasnost u pogledu neetičnosti dvojnih odnosa

Za razliku od etičkih kodeksa drugih struka, među stručnjacima pomažućih profesija ne postoji isti stepen saglasnosti o potencijalnom riziku od dvojnih odnosa. Neki terapeutski pristupi otvoreno zagovaraju potencijalne koristi od kontrolisanog korišćenja dvojnih uloga i odnosa u procesu pomaganja. Drugi opet podsećaju da je mogućnost povrede interesa klijenta inherentna svakoj dvojnoj ulozi i odnosu, naročito zbog deterioracije objektivnosti i razlike u moći, koja zapravo onemogućava klijenta da slobodno (ne)pristane na uslove koje taj drugi odnos sa sobom nosi.

Iz navedenog sledi zaključak da niti će svaka dvojna uloga doneti eksploataciju, niti su dvojni odnosi i uloge jedini način na koji psiholozi mogu eksploatisati svoje klijente.

Nemogućnost da se neki dvojni odnosi izbegnu

Postoje mnoge situacije kada nije moguće izbeći dvojne odnose, ili ako je to i moguće, onda bi to predstavljalo povredu interesa klijenta, odnosno prekršaj nekog drugog etičkog principa ili standarda. Takve situacije se pre svega odnose na rad u malom mestu i ruralnim sredinama, gde se svi međusobno poznaju i gde su profesionalne i privatne uloge ionako višestruko isprepletane.

Kulturološke, etničke i druge osobenosti takođe moraju da se uzmu u obzir pri proceni toga šta jeste, a šta nije povređujuća dvojna relacija. Tako se npr. kod nas još uvek veruje da se kod lekara, psihoterapeuta, i sl. ide po preporuci nekoga ko tog stručnjaka dobro poznaje, ili je njegov prijatelj ili rođak.

Postoje takođe i načini da se psiholog dodatno obezbedi od kompromitovanja dvojne relacije koju ne može da izbegne da prihvati, a te preporuke se uglavnom tiču obaveze pribavljanja detaljnog informisanog pristanka, kontinuirane rasprave sa klijentom svih novih detalja vezanih za njihove međusobne odnose, obezbeđenja konsultacije i/ili supervizije i striktne dokumentacije svega onoga što se unutar tog odnosa događa.

STRATEGIJA DONOŠENJA ODLUKE (Gottlieb, 1993)

Gotlibova strategija pomaže psiholozima da utvrde da li će dodavanje novog odnosa, između psihologa i klijenta, na već postojeći biti problematično. On je predložio razmatranje tri dimenzije odnosa: moć, trajanje i završetak. Prvi korak Gotlibove strategije nalaže preispitivanje već postojećeg odnosa; ako je moć visoka, trajanje dugo, a završetak neizvestan, ne treba ulaziti u dodatni odnos.

Šta se preporučuje u slučajevima kada nije moguće izbeći neke od višestrukih odnosa:

  • Informisati klijenta o etičkoj dilemi i sa njim zajedno potražiti njeno rešenje;
  • Konsultovati kolege i supervizora;
  • Ispitati sopstvenu motivaciju;
  • Postaviti jasne granice na početku i održavati ih pažljivim praćenjem razvoja odnosa;
  • Pažljivo pratiti sebe, odgovarajući stalno na pitanje: „Čije su potrebe u prvom planu?“;
  • Koristiti se sledećim etičkim principima:
  • Principom univerzalnosti:
    „Da li bih to što sam izabrao preporučio i drugima?“
    „Da li bih ovo rešenje i sam prihvatio ako bi predlog došao od nekog drugog?“
  • Principom javnosti:
    „Da li bi svoj izbor mogao da objasnim kolegama, saopštim na kongresu, objavim u stručnom časopisu ili medijima?“
  • Principom pravednosti:
    „Da li bi taj izbor važio i za druge klijente u sličnim situacijama?“
2 Comments
  1. Pozdrav iz BIH…vec dugo vremena nisam “naletila” na tako dobre tekstove vezane za psihoterapiju koje su korisne meni kao polazniku jedne od terapisjkih pravaca..svaka cast..hvala puno na tome

    1. Hvala Melisa na divnom komentaru. Puno uspeha u daljem obrazovanju i radu 🙂

Ostavi komentar