Zašto nam dijagnoze nisu potrebne...

Zašto nam dijagnoze nisu potrebne...

Budući da psihijatrija i danas zauzima dominantnu poziciju u definisanju i tretmanu duševnih oboljenja, a da je istovremeno izdanak medicine, ona po uzoru na medicinski model pokušava da razvije obuhvatan sistem dijagnostičkih kategorija. Ideja je napraviti neku vrstu “dijagnostičke Biblije” u kojoj bi se nalazile sve dijagnoze, a čijim pregledom bi svaki stručnjak mogao svom klijentu da osigura najadekvatniji tretman i pouzdanu prognozu.

Koliko sam shvatila, na osnovu svoje dugogodišnje psihoterapijske prakse, ljudi vole dijagnoze. To im je između ostalog i jedna od glavnih preokupacija kada dođu na seansu. “Koja je moja dijagnoza?”, jedno je od prvih pitanja klijenata koji su došli u potrazi za duševnim zdravljem. I naravno, razumem zašto im je to važno. Odgovor na ovo pitanje donosi višestruku korist – prvo, ljudi su umireni činjenicom da sada imaju dijagnozu, jer je bolje ikakvo saznanje spram praznog lutanja i večite neizvesnosti; drugo, to što su dobili dijagnozu implicira postojanje i drugih ljudi sa istom problematikom, sada su u zajedništvu, a ne izolovani u svom bolu; treće, ako konačno imaju pravu dijagnozu, to je za ljude garancija dobrog ishoda – već postoje uhodani postupci ozdravljenja, a izvesna je i prognoza, itd.

Iako iz iznetog dobijanje dijagnoze zvuči gotovo idealno, u praksi se ovaj trend pokazuje daleko od takvog. Ovu tvdnju takođe pokrepljujem svojim bogatim kliničkim iskustvom, a koje mi je u više navrata pokazalo kako dijagnoze, ne samo što nisu korisne, već su i potencijalno štetne po klijenta. Da cela priča ne bi ostala u domenu subjektivnih interpretacija, osloniću se na relevantnu literaturu koja podrobno razmatra moje prethodne stavove.

Zadatku dijagnostičke klasifikacije u psihijatriji, kao i svim do sada korišćenim sistemima za klasifikaciju mentalnih poremećaja koje je ona razvila, upućene su brojne i raznolike kritike, od kojih će biti izdvojene samo one najznačajnije i one koje imaju najveći stepen osnovanosti:

1) Dominantan problem organizovan je oko stava da mora postojati jedna, adekvatna i opšte prihvaćena klasifikacija duševnih poremećaja.

Uočava se da u praksi to nije slučaj, i da nam istorijski razvoj psihijatrije pokazuje, kako sukcesivno smenjivanje različitih klasifikacionih sistema (DSM-I, DSM-II, DSM-III,..), tako i simultano postojanje više zvanično priznatih i relevantnih klasifikacionih sistema (trenutno su u našoj zemlji u opticaju DSM-IV i ICD-10). Ovaj problem je konstantan u psihijatriji, i uslovljen je:

  • „težnjom“ psihijatrije da poveća pouzdanost i valjanost svojih nalaza;
  • istraživanjima kojima se uočavaju novi i neuobičajeni sadržaji koji se moraju asimilovati u novi sistem;
  • promenama u frekvenciji određenih poremećaja u zavisnosti od istorijskog perioda u kome nastaju;
  • kao i uključivanjem u analizu dodatnih kontrolnih faktora kao što su učestalost po polu, porodični uslovi, itd.

2) Sa revizijama klasifikacionih sistema menjaju se i principi na kojima počiva dijagnostička klasifikacija mentalnih poremećaja.

U prvoj fazi razvoja psihijatrije, tzv. periodu „azilske“ psihijatrije, principi koji su korišćeni prilikom određivanja dijagnoze, etiologije bolesti i tretmana obolelog, bili su bazirani na utvrđivanju različitih promena u CNS-u; u periodu dinamske psihijatrije glavni principi za klasifikaciju mentalnih poremećaja fokusirali su se na eksploraciju unutrašnjih mentalnih procesa; dok period dijagnostičke psihijatrije koji i danas perzistira, prilikom procesa dijagnostikovanja, kao ključni parametar ponovo uvodi moždanu disfunkciju. Štaviše, čak i u okviru jednog klasifikacionog sistema, iako bi vrsta materijala koja se koristi za definisanje atributa za pojedine kategorije morala biti dosledno konzistentna, dolazi do promena u važnosti principa koji se koriste u postupku određivanja dijagnoze. Najčešće, primarni princip koga se psihijatri drže u postupku dijagnostikovanja jeste simptomatologija. Međutim, često u praksi dolazi do odstupanja, i informacija o etiologiji ili odgovoru na tretman može se smatrati značajnijom od detalja kliničke slike (Mekej, 1978).

3) Nadalje, kriterijumi dijagnostičke klasifikacije moraju biti jasno i nedvosmisleno utvrđeni.

Kako su glavni kriterijumi u aktuelnoj psihijatrijskoj praksi simptomi i sindromi bolesti, uočava se da ne postoji situacija u kojoj ne dolazi do preklapanja u simptomima, tj. nema specifičnih simptoma karakterističnih za samo jednu kategoriju poremećaja. Ako se simptomi preklapaju u tolikoj meri, postavlja se pitanje na koji način su konstruisane distinktivne dijagnostičke kategorije (Horowitz, 2002). Da bi sistem klasifikacije bio koristan, on treba da pruži uputstva za razgraničenje između susednih grupa. Međutim, uočava se da kategorijama nedostaje nezavisnost, i da se takva razdelna linija ne može specifikovati, te je pretpostavka da te specifične kategorije „realno“ postoje upitna.

4) Takođe, simptomima unutar jedne dijagnostičke kategorije nedostaje homogenost, jedna vrsta zajedničke niti koja prožima podgrupe određene kategorije.

U tom kontekstu, Vitenborn (1951) je našao da se osobe sa istom dijagnozom često mogu međusobno razlikovati po simptomskim obrascima. Simptomi individualnog pacijenta uglavnom su tako idiosinkratični da se opiru prostom svrstavanju pacijenta u pojedine krepelinovske fioke.

5) Dodatni problem odnosi se na nepostojanje utvrđene i proverene veze između postojećih klasifikacionih sistema i dijagnostičkih modela.

U klasifikacionim sistemima postoje opisi za svaku kategoriju poremećaja, koji su izraženi operacionalnim definicijama. Sa druge strane, psihijatar se prilikom uspostavljanja dijagnoze za datog pacijenta koristi određenim dijagnostičkim modelom. Na taj način dolazi do problema cirkularnog dokazivanja, odnosno valjanost njegove procene se dokazuje korelacijom sa opisom koji je ponuđen u klasifikacionom sistemu. Zbog toga se postavlja pitanje: „Da li je u procesu dijagnostikovanja opravdano koristiti kategorijalni model?“. U tom kontekstu potrebno je istaći, da veliki broj autora smatra kako se pre radi o kontinuumu, i da se razlika između normalnog i patološkog ogleda u stepenu (izraženosti datog fenomena), a ne u vrsti. Za razliku od zastupnika klasifikacionih sistema, pomenuti autori favorizuju pristup po kome se najveći broj simptoma ponaša kao dimenzije, a ne kao kategorije, čime zaobilaze tradicionalan problem konfuzije između kategorizacije i objašnjenja.

6) Klasifikacioni sistemi zapavo nisu u stanju da ispune osnovnu svrhu njihovog nastajanja, a koja se tiče specifikovanja etiologije, prognoze i tretmana za različite kategorije poremećaja.

Etiološki faktori koje promovišu klasifikacioni sistemi, predstavljaju pre opštu vulnerabilnost na psihijatrijske simptome, a ne specifičnu vulnerabilnost na pojedine kategorije mentalnih poremećaja.

Takođe, dijagnostička psihijatrija ne uspeva da razdvoji entitete koji vode različitoj prognozi. Verovatnoća da će osoba koje je ranije bila dijagnostikovana, u budućnosti ponovo dobiti psihijatrijsku dijagnozu je velika, ali je verovatnoća da će u budućnosti zadržati istu dijagnozu razmerno mala. Iz tog razloga, stavljanje znaka jednakosti između dijagnoze i prognoze je neosnovano.

Ubedljiv argument protiv razvijanja dijagnostičkih sistema, jeste i njihov neuspeh da indukuju različite tretmane za različite vrste poremećaja. Za većinu patoloških stanja, uspostavljanje eksplicitne dijagnoze je, bilo prilikom psihoterapije, ili medikamentne terapije, irelevantno (Horowitz, 2002).

7) Konačno, i možda najvažnije, klasifikacioni sistemi moraju da imaju zadovoljavajuću validnost i pouzdanost.

Procena konceptualne validnosti dosadašnjih klasifikacionih sistema je veoma težak zadatak, zbog toga što formalna definicija mentalnog poremećaja koju oni nude, nije dosledno korišćena prilikom uključivanja i isključivanja pojedinih dijagnostičkih kategorija. Iako psihijatri promovišu obuhvatnost, univerzalnost i naučnu utemeljenost dijagnostičkih sistema, uočava se da su kriterijumi za selekciju toga šta se smatra „realnim“ patološkim entitetima, a šta ne, nekonzistentni i neprecizni, te da je i granica normalno-patološko elastična i još uvek zamagljena.

Stoga je u cilju minimiziranja značaja ovog problema, uloženo mnogo napora u povećanje pouzdanosti psihijatrijskih dijagnoza. Međutim, istraživanja pokazuju da stepen slaganja dva procenjivača u vezi sa istim klijentom, varira od 45% do 75%, i da zavisi od mnogo faktora:

  • broja dijagnostičkih kategorija u različitim klasifikacionim sistemima (što je manji broj dijagnostičkih kategorija, stepen slaganja dva nezavisna procenjivača je veći);
  • širine nozoloških kategorija (što je dijagnostička kategorija diferenciranija na više zasebnih podgrupa, stepen slaganja procenjivača je manji);
  • intenziteta ispitivane pojave (što je „dublja“ patologija i simptomi uočljiviji, stepen slaganja procenjivača je veći);
  • vrste poremećaja;
  • osnovne proporcije poremećaja u populaciji (što je poremećaj zastupljeniji u konkretnoj populaciji, stepen slaganja procenjivača je veći);
  • konteksta u kome se ispitivanje vrši, itd.

U vezi sa poslednjim, korisno je pomenuti studiju Rozenhana (Rosenhan, 1984), koja vešto oslikava zavisnost procesa dijagnostikovanja od kontekstualnog okvira u kome se ono vrši. Cilj Rozenhanovog eksperimenta bio je da utvrdi da li su istaknute karakteristike koje vode uspostavljanju određene dijagnoze situirane u samim pacijentima ili u okruženju u kom ih opserveri zatiču.

U eksperiment je bilo uključeno osam zdravih osoba, koje su imale zadatak da pri prijemu u bolnicu izjave da čuju glasove (što je jedna od definišućih karakteristika shizofrenije), a da se potom u bolničkom okruženju ponašaju „normalno“. Neuspeh psihijatara praktičara u razdvajanju ovih pseudopacijenata od ostalih „pravih“ pacijenata, poslužio je kao potvrda Rozenhanove ideje da psihijatri tokom vremena habituiraju i postaju neosetljivi na dijagnostičke markere, budući da bolnice kreiraju svojevrsnu realnost u kojoj značenja određenih ponašanja mogu lako biti pogrešno protumačena.

U tom smislu, ludilo nije nešto što se neposredno prikazuje kao takvo, već se nalazi u oku posmatrača. Stoga, ako procesom dijagnostikovanja ne može da se postigne diferencijacija između normalnog i patološkog, neizbežno se nameće pitanje ima li smisla razvijati dijagnostičke sisteme koji bi trebalo da omoguće diferencijaciju unutar sfere patološkog.

Nadam se da će vas ponuđeni argumenti bar malo ubediti u besmislenost dijagnostikovanja, a smislenost individualizovanog rada sa ljudima, koji će, ako im priđemo kao jedinstvenim osobama a ne šiframa, zasigurno brže napredovati u pravcu svog mentalnog zdravlja.

Ostavi komentar