Istorijski razvoj psihijatrije

Istorijski razvoj psihijatrije

Od kada je konstituisana psihijatrija kao specijalistička grana medicine, u njenom razvoju možemo pratiti tri sukcesivna perioda: period „azilske“, dinamske i dijagnostičke psihijatrije. Pomenuta tri perioda svojim smenjivanjem, dovela su do dve velike revolucije u psihijatrijskoj nauci, i mogu se razlikovati kako po načinu na koji kategorizuju mentalne poremećaje, tako i po tretmanu duševno obolelih pojedinaca.

„Azilska“ psihijatrija

Krajem XVII veka u Evropi i početkom XIX veka u Americi otvoreni su specijalizovani azili za tretiranje malog broja ozbiljno mentalno poremećenih pojedinaca. U to vreme, vodeći psihijatar, a ujedno i prvi koji je pokušao da napravi univerzalnu i iscrpnu taksonomiju mentalnih bolesti, Emil Krepelin, ozvaničio je da postoje samo dve velike dijagnostičke kategorije: dementia praecox (sada poznata kao shizofrenija) i depresija. Do XX veka etikete mentalnih bolesnika bile su rezervisane samo za one čije je ponašanje bilo ekstremno čudno, neshvatljivo i remeteće po nju / njega i okolinu.

Klasifikacija mentalnih poremećaja razvijana u tom periodu, bila je veoma jednostavna i limitirana na kategorije imbecilnosti i ludila. Kada je 1918. godine objavljena prva zvanična psihijatrijska taksonomija mentalnih poremećaja, ona je brojala svega 22-e kategorije, od čega je 21-a predstavljala različite manifestacije psihotičnih poremećaja, a samo jedna je u sebe uključivala pacijente koji nisu bili psihotični (Horwitz, 2002). Psihijatri su ove dijagnostičke kategorije posmatrali kao diskontinuirane entitete, gde svaku karakterišu zasebni simptomi, etiologija, tok bolesti i različit tretman.

Oslonjeni na biologiju, psihijatri su verovali da simptomi mentalne bolesti potiču od različitih promena na mozgu i nervnom sistemu uopšte, što je i uobličilo način na koji su pacijenti tretirani (farmakološkim šokom, različitim oblicima averzivnih terapija, lobotomijom, elektrošokom,..). Sa druge strane, kako je psihijatrijska klasifikacija bila rezervisana za teške slučajeve koji su zahtevali hospitalizaciju, osobe sa problemima personalne prirode nisu mogle biti njihovi klijenti, budući da svoje probleme nisu mogli formulisati uz pomoć psihijatrijskih termina.

Dinamska psihijatrija

Krajem XIX veka S. Frojd uneo je revoluciju u tumačenje prirode mentalnog poremećaja, a njegova psihoanalitička teorija poslužila je kao osnova za razvoj dinamske psihijatrije. U kontrastu sa azilskom psihijatrijom, koja je prvenstveno bila usmerena na identifikovanje malog broja distinktivnih dijagnostičkih kategorija, dinamska psihijatrija nije za cilj imala da se bavi izolovanim i strogo odvojenim psihopatološkim fenomenima. Umesto toga, bazični princip dinamske klasifikacije bio je da poveže neurotično sa normalnim ponašanjem, i da klasifikuje oba kao varijante zajedničkog razvojnog procesa. Ovaj okvir zamaglio je granicu između normalnog i neurotičnog, ali je zadržao distinkciju između psihotičnog i svih ostalih ponašanja. Na taj način diferencijacija između normalnog i neurotičnog bila je zasnovana na stepenu, a ne vrsti (kao između normalnog i patološkog), i između ovih oblika ponašanja uspostavljen je kontinuum.

Diskurs koji je kreirala dinamska psihijatrija obuhvatao je mnogo više od psihoza i neuroza, ne bi li objasnio široki okvir problematičnih psiholoških i ponašajnih stanja (lični problemi, nesreća, devijantno ponašanje,..). Ovako uspostavljeno stanovište u psihijatriji omogućilo joj je još jednu „prednost“ u odnosu na „azilski“ period, tj. dozvolilo je praktičarima da prenebregnu problem institucionalnog lečenja mentalno poremećenih pojedinaca otvaranjem većeg broja privatnih klinika, i ponude na taj način svoje usluge većem broju klijenata.

Sledeći zaokret do koga je dovela dinamska psihijatrija tiče se interpretacije samih simptoma. Dok su simptomi u okviru „azilske“ psihijatrije posmatrani kao indikatori moždanih disfunkcija, u okviru ovog novog perioda fokus je bio na unutrašnjim mentalnim procesima. Reforma je išla od objašnjavanja duševnih ili somatskih problema navođenjem moždanih uzroka (po uzoru na fizičke bolesti), do naglašavanja značaja psihološkog konflikta, koji je simbolično manifestovan preko simptoma bolesti. Simptomi više nisu posmatrani kao direktna ekspresija bolesti, već kao rezultat složene interakcije između nesvesne dinamike i represivnih procesa. Iz tog razloga menja se i sama priroda tretmana duševno obolelih, koja sada nalaže da se problemi individue jedino mogu otkloniti putem intenzivne eksploracije njenih najintimnijih misli i osećanja u razmeni sa terapeutom, i to sa ciljem da se razumeju manifestovani simptomi, koji potiču iz njene personalne istorije (Horwitz, 2002).

Prvi zvanični priručnik Američke Psihijatrijske Asocijacije (APA), tačnije DSM-I (1952) koji je brojao 198 nozoloških kategorija, kao i njegov sledbenik DSM-II (1968), u kom je klasifikacija proširena na 221 klaster mentalnih poremećaja, reflektovali su stanovište dinamski orijentisanih psihijatara. Ovi priručnici nisu pretendovali da proizvedu visoko elaborisan klasifikacioni sistem. Pa ipak, broj dijagnostičkih kategorija bio je u stalnom porastu, i sve je širi bio auditorijum koji je prihvatao dinamska objašnjenja mentalnih poremećaja. Tako je tokom dominacije dinamske psihijatrije, psihijatrija transformisana od discipline koja se bavi „ludilom“ do discipline koja se bavi normalnošću i problemima življenja. Fluidna granica između neurotičnih i normalnih stanja i ponašanja, zapravo je dovela do ekspanzije diskursa psihopatologije.

Dijagnostička psihijatrija

Rapidni kolaps dinamske psihijatrije koja je dugo bila na kulturalno dominantnoj poziciji, bio je povezan sa promenama u nauci, politici i ekonomskim uslovima, koji su „prisilili“ psihijatriju da redefiniše svoj predmet proučavanja. Dinamsko stanovište bilo je inkopatibilno kulturalnoj klimi koja se pojavila 60-ih godina XX veka. Socijalni kontekst koji je okruživao psihijatriju zahtevao je njenu potpunu transformaciju, ukoliko želi da preživi kao grana medicinske nauke.

Medicina je u tom periodu usvojila nove metode, koje su bile primerenije tadašnjim koncepcijama nauke, i koje su isticale zahtev da se entiteti bolesti precizno definišu i podvrgnu naučnoj analizi. Inkluzivni i difuzni koncept mentalnog poremećaja prisutan u dinamskoj psihijatriji, nije mogao da posluži razvoju preciznih klasifikacionih sistema koji su dominirali medicinskom kulturom toga vremena. Medicinski praktičari doveli su u pitanje ne samo validnost sržnih koncepata dinamske psihijatrije, već takođe i njenu sposobnost da diferencira entitete koje proučava. Stoga, trend zanemarivanja dijagnoza morao je da se prevaziđe, te je 70-ih godina XX veka psihijatrija preuzela dijagnostički model iz medicine. Psihijatrija je reorganizovana od discipline u kojoj su dijagnoze imale marginalnu ulogu, do one u kojoj su postale osnova njene specijalnosti.

Dijagnostička psihijatrija u kontrastu sa dinamskom, definiše mentalni poremećaj na osnovu prisustva „očiglednih“ simptoma, koji su direktni indikatori mentalnog poremećaja i zanima se posebno za uzročne faktore njihovog nastanka. Mentalni poremećaji su shvaćeni kao „prirodni“ entiteti koji postoje u telu i koji proizvode posebne simptome koje osoba ispoljava. Oni se mogu detektovati na osnovu objektivnih kriterijuma, i nastaju nezavisno od lične istorije pojedinca i socijalnog konteksta u kom se pojavljuju. Ova sržna postavka dijagnostičke psihijatrije bila bi potpuno neodrživa u dinamskom modelu bolesti. Pored toga, dijagnostički model traži primarne uzročnike poremećaja u moždanim disfunkcijama, pre nego u disfunkcionalnom detinjstvu, što dovodi do promene u tretmanu, koja ide od intrapsihičke eksploracije ličnosti (u dinamskom modelu) do pronalaženja najboljeg medikamenta za otklanjanje simptoma (u dijagnostičkom modelu).

Dijagnostički priručnici za klasifikaciju mentalnih poremećaja DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV i DSM-IV-R, kreirani su pod okriljem dijagnostičke psihijatrije, i bili su usmereni na povećanje adekvatnosti, preciznosti i naučne zasnovanosti nozoloških kategorija. Umesto fluidnih granica i kontinuiteta na relaciji normalno-neurotično, pomenute revizije DSM-a vraćaju se na Krepelinski sistem klasifikovanja mentalnih poremećaja koji je dominirao u periodu „azilske“ psihijatrije, i koji se zalagao za uspostavljanje fiksiranih i međusobno odvojenih entiteta bolesti.

DSM-III objavljen 1980. vodi daljoj proliferaciji diskursa psihopatologije i broji 265 dijagnostičkih kategorija; DSM-III-R (1987) nastavlja ovaj trend proširujući listu na 292-e dijagnostičke kategorije, DSM-IV (1994) broji 340 dijagnostičkih kategorija, a DSM-IV-R čak preko 380, i to sa tendencijom njihovog daljeg porasta (Horwitz, 2002). Ne bi li očuvali ugled i naučnu utemeljenost svoje profesije, dijagnostički psihijatri u procesu razvijanja pomenutih klasifikacionih sistema nisu mogli da zanemare dijapazon problematičnih ponašanja otkrivenih i tretiranih od strane dinamski orijentisanih kolega, te su pristupili kreiranju dovoljnog broja dijagnostičkih kategorija kojima će ova ponašanja biti obuhvaćena. U tom smislu, naglašavanje značaja pouzdanosti dijagnoza od strane psihijatara predstavljalo je intelektualno oruđe kojim je opravdavan razvoj novih klasifikacionih sistema, kao i porast nozoloških kategorija. Zapravo, psihijatri su proliferaciju dijagnostičkih kategorija obrazlagali napretkom u psihijatrijskoj nauci, koji je, u njihovoj interpretaciji, doveo do toga da se „nekada“ složeni i „neuhvatljvi“ simptomi mentalne bolesti, sada preciznijim, analitičkim putem mogu jasno izolovati, gradeći na taj način nove, specifičnije i jasno diskretne forme patološkog ispoljavanja.

Velika kulturalna transformacija u konstruisanju mentalnog poremećaja u okviru psihijatrije desila se u relativno kratkom periodu.

Brojne promene se zarad bolje preglednosti mogu sumirati u nekoliko tačaka:

1) klasifikacije mentalnih poremećaja su raznovrsnije i ekstenzivnije u poređenju sa onima u periodu „azilske psihijatrije;
2) one vode inkluzivnosti sve većeg broja ponašanja u oblast psihopatologije;
3) zahvaljujući progresivnom širenju diskursa psihijatrije, sve veći broj klijenata pronalazi sebe u kontekstu datih dijagnoza, što za posledicu ima eroziju normalnosti;
4) dolazi do promena u uslovima u kojima se obavlja tretman sa duševno obolelim osobama, i to od azila i zatvorenih institucija do kancelarija i terapijskih soba;
5) broj radnika u oblasti mentalnog zdravlja doživljava ekspanziju;
6) koncipiranjem mentalnog poremećaja kao bolesti mozga i isticanjem zahteva za otklanjanjem simptoma, farmaceutske kompanije se udvostručuju i konstantno plasiraju nove lekove na tržište.

Ceo projekat biva propraćen podrškom masovnih medija, koji upućivanjem auditorijuma u oblast psihopatologije, doprinose da se abnormalno više ne percipira kao nešto strano i čudno. Naposletku, može se zaključiti da ovaj projekat ima kako svoje negativne, tako i svoje pozitivne posledice. Sa jedne strane, dolazi do upliva patologije u sferu normalnosti, posredstvom čega brojni problemi koji su do nedavno percipirani kao svakidašnji i regularni, počinju da bivaju zaodenuti patološkim karakteristikama. Sa druge strane, edukovanje auditorijuma i njegovo upoznavanje sa različitim aspektima abnormalnosti, eliminisalo je brojne do tad aktivne i široko rasprostranjene predrasude o duševno obolelim pojedincima, i učinilo patološko familijarnijim, a time ujedno i prihvatljivijim.

Fotograf Džeremi Haris uslikao je napušteni enterijer nekoliko azila koji su radili u 19. veku u Americi. Pred ovim grotesknim slikama ne možemo ostati ravnodušni…

Pogledajte galeriju!

* Ako ste propustili tekst koji govori o statusu koncepata zdravlja i bolesti u periodu pre pojave psihijatrije možete ga pogledati ovde:

Zdravlje i bolest pre nastanka psihijatrije

Ostavi komentar